Kanker Pankreas

Angka kejadian kanker pankreas adalah sekitar 10 per-100 000 penduduk di Eropa Barat. Angka kejadian ini naik sejalan dengan bertambahnya umur, pada umumnya penyakit ini lebih biasa terjadi pada laki-laki daripada wanita. Alkohol, pankreatitis kronik, penyakit gula, dan kopi tidak menjadi faktor predisposisi terjadinya kanker pankreas.
Gambaran Patologis
Kanker pankreas yang paling umum terjadi adalah duktus adenokarsinoma. Kebanyakan terjadi di daerah kepala, leher, atau uncinatus pankreas, dan hal ini dapat mengkompresi duktus biliaris komunis. Predileksi tempat yg terjadi selanjutnya pada badan dan ekor pankreas.
Keganasan periampullary yang berasal dari pankreas, duktus biliaris komunis sebelah distal, ampula Vater, atau duodenum semakin meningkat. Karsinoma pankreas pada kelompok ini memiliki angka kejadian hingga 90%, sehingga hal ini menjadi sangat penting. Tumor-tumor periampullary akan memperlihatkan gejala awal , berupa jaundice(penyakit kuning) karena adanya obstruksi pada duktus biliaris komunis. Tumor-tumor periampullary mempunyai prognosis lebih baik daripada karsinoma pankreas.

CT Scan: pelebaran duktus intrahepatal yang disebabkan oleh obstruksi lesi bagian distal CBD




Faktor resiko kanker pankreas
v Merokok
v Gastrektomi partial
v Makanan tinggi lemak
v Histori keluarga ada yang menderita kanker pankreas



Gambaran Klinis
Gambaran klasik berupa tanpa rasa sakit, progresif, dan obstruksi jaundice. Kebanyakan pasien juga mengalami keluhan epigastrik atau rasa sakit tumpul di daerah punggung. Karsinoma yang besar pada bagian caput pankreas dapat menyebabkan obstruksi pada lambung. Kasinoma pada badan atau ekor pankreas memberikan gejala biasanya lebih tidak jelas, dan biasanya tumor tersebut didapatkan sudah dalam keadaan parah pada saat pemeriksaan.
Steatorrhoea dapat ditemukan pada obstruksi duktus pankreatikus yang agak sulit dibedakan dengan feces yang pucat karena obstruksi jaundice. Keduanya bisa terjadi akibat keganasan pankreas.
Pasien biasanya menderita ikterik, anemia dan cachexia. Dapat ditemukan massa epigastrik atau massa irregular, pembesaran hati terjadi karena proses metastasis. Hukum Courvoisier menyebutkan bahwa, adanya jaundice disertai pembesaran kandung empedu, tidak seperti pada batu kandung empedu. Batu kandung empedu yang menyebabkan obstruksi pada duktus biliaris komunis biasanya menyebabkan fibrotik kandung empedu dan berakhir tanpa adanya distended kandung empedu.



Tanda dan gejala kanker pankreas
Gejala Tanda
-Jaundice obstruktif, urine gelap -Jaundice
Feces pucat, pruritus -Cachexia, anemia
-Nyeri punggung dan epigastrium -Massa di epigastrium
-Vomitus -Pembesaran vesika felea
-Kehilangan berat badan ( Courvoisier’s sign)
-Anoreksia
-Hematemesis, melena



Investigasi dan Staging
Biokimia serum di gunakan untuk pemeriksaan penyakit jaundice/kuning dan dapat memberikan informasi tentang penyebabnya. Alkali phosphatase dan glutamyltransferase cenderung meningkat pada jaundice obstruktif. Peningkatan disproporsional aminotransferase (transaminase) bisa menunjukan adanya keterlibatan hepatocellular. Penanda tumor untuk menegakan diagnosis adalah carcinoembryonic antigen dapat meningkat pada 85% kasus. Peningkatan kadar serum CA 19,9 didapatkan pada karsinoma pankreas yang disertai dengan obstruksi pada duktus biliaris komunis. Tidak adanya penanda tumor sebaiknya tidak menunda pemeriksaan pada pasien dengan jaundice. Penanda tumor digunakan pula untuk monitoring respon pengobatan dan progresi penyakit.
Pemeriksaan awal bagi pasien jaundice adalah dengan ultrasonografi. Pelebaran duktus biliaris komunis atau pelebaran duktus intrahepatik dideferensiasi dengan obstruktif jaundice posthepatik , prehepatik dan intrahepatik. Metastasis liver cukup mudah didiagnosis.
Pemeriksaan Endoscopic retrograde cholangiopancreatography dapat melihat duktus biliaris komunis dan duktus pankreatikus, dan karsinoma kaput pankreas yang menampilkan karakteristik keganasan berupa striktur pada bagian akhir dari duktus biliaris komunis. Bisa pula dilakukan penyikatan / brushing untuk analisa sitologi, striktur yang terjadi bisa dilebarkan dan dilakukan stent agar drainase empedu bisa mencapai duodenum. Komplikasi pemeriksaan ini berupa pankreatitis akut namun bisa dihindari dengan melakukan prosedur yang baik.
Pemeriksaan CT Scan untuk menilai tumor primer dan mendeteksi kelenjar getah bening yang terkena dan menilai metastasis pada hepar dan paru. Jika massa tumor terlihat maka aspirasi jarum untuk pemeriksaan sitologi dapat dilakukan dengan bimbingan CT Scan atau USG, yang memiliki sensitivitas sekitar 70%. Adapun Biopsi inti (core biopsi) bisa dilakukan untuk pemeriksaan histologi.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography :striktur pada distal CBD

Aspirasi jarum pada massa pankreas dipandu dengan CT Scan



Diagnosis Diferensial
Pada pasien karsinoma pankreas tanpa gejala ikterik namun ada nyeri biasanya dilakukan pemeriksaan awal dengan gastroskopi atau ultrasonografi. Bila pemeriksaan di atas kurang jelas maka perlu dilakukan CT Scan untuk menegakan diagnosis.
Pankreatitis kronis mungkin memiliki gejala yang sama, namun biasanya ada histori berupa penyalahgunaan alkohol. Hal ini tidak bisa dibedakan secara radiologi, untuk itu diperlukan pemeriksaan aspirasi jarum untuk sitologi atau pemeriksaan histologi. Prognosis ditentukan dengan melihat keganasan lesi periampullary oleh karena tumor caput pankreas.

Terapi
Pembedahan memberikan harapan realistis untuk survival jangka panjang, jika tumor primer memiliki diameter kecil dan tidak memiliki pembuluh darah utama dan tidak ada metastasis. Sayangnya hanya sedikit pasien yang memiliki kriteria ini.
Pada pasien yang cocok menjalani prosedur Whipple. Bagian caput pankreas, distal duktus biliaris komunis, kandung empedu, duodenum dan distal lambung dipotong. Rekonstruksi anastomosis duktus pankreas, duktus hepatis komunis, dan distal lambung langsung pada jejunum. Kematian Perioperative kurang dari 5% pada operator yang berpengalaman , dan komplikasi yang terjadi mengalami penurunan, namun perlu di ingat bahwa prosedur Whipple merupakan operasi yang berat, sehingga pasien harus fit. Modifikasi operasi dilakukan dengan tetap mempertahankan lambung distal dan pilorus, yang memberikan keuntungan tentang nutrisi jangka panjang.
Distal pankreatektomi diperuntukan untuk karsinoma pankreas pada badan atau ekor, namun hanya sedikit pasien yang cocok untuk dilakukan tindakan ini. Total pankreatektomi dan reseksi pembuluh darah yang bersangkutan jarang dianjurkan untuk dikerjakan.
Kemoterapi pasca bedah sudah memperlihatkan hasil yang bagus sesudah dilakukan reseksi pankreas, dan sekarang ini cukup banyak kemoterapi baru untuk kanker pankreas. Radioterapi pasca bedah memberikan hasil yang tidak efektif.

Prosedur Whipples:Bagian caput pankreas, distal duktus biliaris komunis, kandung empedu, duodenum dan distal lambung dipotong.(kiri) Rekonstruksi anastomosis duktus pankreas, duktus hepatis komunis, dan distal lambung langsung pada jejunum.(kanan)

Terapi Paliatif
Terapi jaundice/penyakit kuning dengan stenting untuk mengatasi striktur pada distal duktus biliaris komunis telah menggantikan operasi paliatif. Kira-kira 15 – 20% pasien mengalami obstruksi duodenum, hal ini bisa diterapi dengan laparoskopi gastrojejunostomi. Tidak ada indikasi profilaksis untuk dilakukan gastrojejunostomi, sebab kebanyakan pasien telah meninggal karena penyakitnya sebelum obstruksi duodenum menjadi masalah.
Terapi untuk rasa sakit dan gejala-gejala lainnya bisa dikelola secara paliatif. Melakukan blok pada plexus coeliacus sangat membantu.

Radiogram: Stent untuk menghilangkan obstruksi duodenum pada Ca pankreas

Prognosis
Prognosis karsinoma pankreas yang tak dapat direseksi cukup jelek, dan hanya sedikit pasien yang dapat terus hidup lebih dari setahun setelah terdiagnosis. Kelangsungan hidup lima tahun sesudah reseksi pada karsinoma pankreas semakin bertambah baik, dan sekarang mencapai 10 – 20%. Hal ini naik hingga 50% pada tumor-tumor periampullary yang direseksi.